מחלות מקולריות
ניוון מקולרי תלוי גיל - נמ"ג (ARMD או AMD)
ניוון מקולרי תלוי-גיל (Age-related Macular Degeneration) מופיע אחרי גיל 50 ונגרם כתוצאה משינויים ניווניים המופיעים ברשתית המרכזית, המקולה - האיזור בו ריכוז תאי-החישה לאור צבעוני הוא הגבוה ביותר. שינויים מורפולוגיים (של צבע וצורה) נוצרים בהדרגה בשכבת פיגמנט הרשתית (RPE) הנמצאת בסמיכות למקולה. הצטברות חומרים ב-RPE המכונים דרוזן מתרחשת בשכבת ה-RPE הפנימית (ממברנת Bruch's). השינויים הניווניים ברשתית וה-RPE והופעת הדרוזן ב-AMD נראים בבדיקת עיניים קלינית ומתחלקים לשני סוגים עיקריים.
AMD "יבש"
בניוון יבש אין הצטברות של נוזלים או בצקת ברשתית. בחלק גדול מהמקרים יש סימפטומים קלים של ירידה ברגישות לקונטרסט ובראיית צבעים, או שיש ירידה קלה בחדות הראיה אשר עשויה להיות משויכת על ידי המטופל לשינוי במספר המשקפיים. ניוון מקולרי יבש יכול לגרום לירידה משמעותית בראיה בחלק קטן מהמטופלים, בתת קבוצה המכונה geographic atrophy.
AMD "רטוב"
ניוון רטוב של המקולה נגרם על ידי היווצרות חריגה של כלי דם כורואידלים - CNV. מדובר ב"קרום" כלי דם (vascular membrane) הצומח מתחת לרשתית ומלווה בדליפת דם והצטברות של נוזלים ובצקת במקולה. ניוון רטוב לרוב גורם לירידה מוחשית בראיה ולפעמים לעיוות בשדה הראיה המרכזי (metamorphopsia). על מנת למנוע נזק בלתי הפיך לרשתית מניוון מקולרי רטוב, נדרשים טיפול ומעקב סדירים.
הקשר בין AMD יבש לרטוב
ניוון מקולרי יבש בדרך כלל מקדים את הופעת הניוון הרטוב. לכן מומלץ לכל מטופל המאובחן עם ניוון יבש להיות במעקב לצורך גילוי מוקדם של ניוון רטוב. המעקב כולל בדיקה עצמית, בדיקת הדמיה של מרכז הראיה עם OCT ובדיקה קלינית של הרשתית על ידי רופא עיניים מספר פעמים בשנה.
גורמי סיכון להתפתחות AMD
גיל מבוגר של המטופל, היסטוריה משפחתית של ניוון מקולרי, עישון ויתר לחץ-דם הם גורמי הסיכון העיקריים למחלה.
טיפול
הטיפול בניוון יבש דורש מזעור של גורמי הסיכון הנשלטים: יתר לחץ דם ועישון. הרגלי תזונה נכונים או נטילת תוספי מזון וויטמינים וניהול אורח חיים פעיל ובריא מקטינים את סיכון המעבר מניוון יבש לניוון רטוב.
ישנן מספר תרופות יעילות לטיפול בניוון מקולרי רטוב. גילוי וטיפול מוקדם מניב תוצאות טובות יותר לעומת טיפול בשלבים מתקדמים. פרוטוקול הטיפול והמעקב נועדו לשמור על חדות ראיה טובה לאורך זמן.
ניוון מקולרי מַיופּי – ניוון מקולרי הקשור לקוצר ראייה
השכיחות של קוצר ראייה (מַיופּיה) הולכת וגדלה בחברה המודרנית, כפי הנראה בגלל עליה בביצוע פעילויות הדורשות התמקדות לראייה מקרוב כגון קריאה ולימוד. אצל מטופלים עם קוצר ראייה עלול להתפתח ניוון מקולרי הגורם לליקוי בראייה המרכזית: ניוון מקולרי מַיופּי.
אפידמיולוגיה
מיופיה פתולוגית היא הסיבה העיקרית לליקוי של הראייה מרכזית בכל העולם, והיא שכיחה יותר באוכלוסיות אסייתיות ולטיניות. לדוגמה, ניוון מקולרי מיופי הוא הסיבה המובילה לליקוי ראייה ביפן, הגורם השני בשכיחותו בטאיוואן ובסין, והגורם השלישי בשכיחותו בקרב האוכלוסיה הלטינית מגיל 40 ומעלה בארה"ב. ניוון מקולרי מיופי הינו הסיבה המובילה לליקויי ראייה בקבוצת הגיל שבין 55-75 בהולנד. באיטליה ובדנמרק, זו הסיבה השנייה בשכיחותה לפגיעה בראייה המרכזית.
פגיעה מיופית ברשתית (רטינופתיה מיופית) הגורמת לליקויי ראייה מדאיגה מאד משום שלעתים קרובות היא דו-צדדית ובלתי הפיכה, ולעיתים קרובות היא משפיעה על אנשים בשנותיהם הפרודוקטיביות ביותר. להלן נתונים משלושה מחקרים המבוססים על האוכלוסיה הזו ועוסקים בהערכת שכיחותה של רטינופתיה מיופית: מחקר ה-Blue Mountains Eye Study באוסטרליה, שהתמקד באוכלוסייה לבנה, דיווח ששכיחות רטינופתיה מיופית הינה 1.2%. במחקר Hisayama ביפן 1.7% וב- Beijing Eye Study השכיחות הייתה 3.1%.
נצפה ששכיחותה של רטינופתיה מיופית עולה עם הגיל. מחקרים הראו ירידה עם הגיל של צפיפות של תאי גנגליון של הפוטורצפטורים, תאי אפיתל של פיגמנט הרשתית (RPE), וסיבי עצב הראייה. מספר מחקרים שהשתמשו ב-OCT בחנו נחקרים עם עיניים בריאות ללא מיופיה גבוהה וללא היפראופיה (רוחק ראייה) ודיווחו על יחס הפוך בין עובי רשתית לגיל. הגיל המתקדם יכול לתרום לפתוגניות של רטינופתיה מיופית בגלל שהוא גורם לכך שהרשתית הולכת ונעשית דקה יותר. למרות שהדיווחים טוענים שלגברים יש אורך עין ארוך יותר מאשר לנשים, מחקרים רבים הראו שכיחות גבוהה יותר של רטינופתיה מיופית אצל נשים לעומת גברים, ולכן סביר להניח שאורך העין הינו גורם חלקי בלבד בהתפתחות הניוון המקולרי.
תהליך התפתחות המחלה
גורמים שונים, כמו שינויים ביומכניים בנוסף להזדקנות ולגורמים תורשתיים תורמים להתפתחות ניוון מקולרי מיופי. התארכות קיצונית של העין והיווצרות סטפילומה אחורית (איזור קעור בלובן העין באיזור המקולה) הם מאפיינים ברורים של מיופיה פתולוגית התורמים להתפתחות והתקדמות הניוון המקולרי. סטפילומה אחורית מתפתחת עם הגיל וגורמת להתארכות מכנית של העין ולכן מוגדרת בתור שינוי ביומכני.
הגיל הוא גורם חשוב בהתפתחות הסטפילומה וכתוצאה ממנה לניוון של הרשתית והדמית. ילדים עם מיופיה גבוהה בדרך כלל לא מפתחים ניוון מקולרי מיופי או סטפילומה אחורית. נדיר מאוד ששינויים אלו נצפים אצל אנשים מתחת לגיל 20. לעיתים רחוקות מוצאים סטפילומה אחורית אצל מטופלים עם מיופיה גבוהה מתחת לגיל 40. עם זאת, שכיחות סטפילומה בקוצר ראייה עולה עם הגיל.
היווצרות של כלי דם כורואידלים חדשים - CNV
CNV מקולרי נגרם כתוצאה מהתפתחות כלי דם חדשים בשכבת הכורואיד (דמית), והוא אחד מהסיבוכים השכיחים ביותר הפוגעים בראייה המרכזית אצל מטופלים עם מיופיה פתולוגית. CNV מיופי מתפתח אצל 10% מהמטופלים עם מיופיה גבוהה, וכ-30% מהמטופלים שיש להם CNV בעין אחת מפתחים בסופו של דבר CNV גם בעין השנייה.CNV מיופי הוא כמעט תמיד CNV קלאסי בצילום FA. צילום ה- OCT המדגים CNV מיופי מראה באופן אופייני מיעוט נוזלים תוך ותת-רשתיים. צילום ה-OCT לא מבחין בין דימום רשתי ל-CNV בעיניים עם מיופיה פתולוגית ולכן דרושה קורלציה קלינית לאבחנה.
מהלך טבעי וטיפול ב-CNV מיופי
CNV מיופי לרוב אינו פעיל במידה דומה ל-CNV על רקע AMD, וכך יש לו נטייה להפריש פחות נוזלים, לסגת באופן ספונטני ולעבור משלב פעיל למצב של צלקת. במצב הצלקת, ה- CNV מתכסה על ידי תאים של RPE ונראה כמו נקודת פיגמנט כהה (Fuchs spot). לאחר נסיגת ה-CNV, מתפתח בהדרגה ניוון של הרשתית והדמית סביב איזור הפיגמנט אשר גורם לירידה פרוגרסיבית בראייה בטווח הארוך. שלב זה נקרא CNV אטרופי.
הפרוגנוזה של CNV מיופי משתנה. מחקר שבדק את ההיסטוריה הטבעית ללא טיפול עם מעקב בן עשר שנים הראה שבתחילת התפתחות ה-CNV ל-70% מהנבדקים הייתה חדות ראייה טובה מ-6/60, ול-22% טובה מ-6/12. שלוש שנים אחרי גילוי ה-CNV מעל 50% שמרו על חדות ראייה הטובה מ-6/60. בהמשך, חמש ועשר שנים אחרי ההתחלה, חדות הראייה ירדה ל-6/60 או פחות ב-89% -96% בהתאמה. המנגנון באמצעותו אטרופיה (ניוון) של הרשתית והדמית מתפתחת וגודלת סביב ה-CNV שנסוג בעיניים עם מיופיה פתולוגית אינו ברור.
טיפול ב-CNV מיופי עם נוגדי VEGF תוך-עיניים מניב אצל אחוז ניכר מהמטופלים שיפור ראייה מובהק (שלוש שורות ויותר) ושיפור במטהמורפופסיה. משך הסימפטומים, חדות הראייה הבסיסית ומיקום ה-CNV הם גורמים שעל פיהם ניתן להעריך את חדות הראייה הסופית.
Central Serous Retinopathy - CSR
מבוא
רטינופתיה נסיובית מרכזית Central Serous Retinopathy - CSR ידוע גם בתור Central Serous Chorioretinopathy CSCR תואר לראשונה ב-1866 על ידי אלברכט פון גרפה כדלקת רשתית חוזרת במרכז הראייה. מדובר בהפרעה כוריו-רטינלית שאינה מובנת במלואה, עם אטיולוגיה רבת-גורמים, מהלך מורכב וקשר למספר מצבים סיסטמיים. CSR מופיע באופן טיפוסי אצל גברים צעירים בגיל הביניים ומאופיין בהפרדות סרוטית של הרשתית הנוירוסנסורית, בדרך כלל באזור הקוטב האחורי. לרוב מדובר בתהליך אידיופטי (ראשוני) אבל CSR יכול להיות גם משני לרמה מוגברת של קורטיקוסטרואידים עקב יצור פנימי מוגבר או נטילה חיצונית. רוב המקרים של CSR חולפים מעצמם, עם פרוגנוזה טובה מבחינת הראייה. יחד עם זאת, מטופלים אחדים עלולים לסבול מהפרדות מקולרית סרוטית קבועה או חוזרת, וכתוצאה מכך לסבול מאובדן ראייה הדרגתי ומתמשך. הבנה טובה יותר של CSR הובילה רבים להאמין ש- CSR אינו מצב שפיר לחלוטין.
מנגנון התפתחות המחלה וגורמי סיכון
הפתופיזיולוגיה של CSR לא הובהרה עדיין במלואה. אך יש השערה כי מדובר בשילוב מספר גורמים ומנגנונים המובילים בסופו של דבר לליקוי בזרימת הדם ברקמת הדמית (השכבה הכורואידלית). זרימת דם היפרדינמית בדמית וחדירות מוגברת של כלי הדם מהווים את המאפיינים העיקריים המשותפים לכל המטופלים עם CSR. גידול בחדירות של כלי הדם הנובע מכך שלחץ הידרוסטטי גבוה בדמית גורם לפגיעה בחיץ של שכבת אפיתל הפיגמנט הרטינלי (RPE) ודליפת נוזל דרך פגמים במבנים המחברים בין תאי ה-RPE עם החלל התת-רשתי. מחקרי ICGA במטופלים עם CSR גילו אזורי היפו-פלואורסצנציה, המציינים אזורים של חוסר אספקת דם דרך הנימים הכורואידליים, מה שיכול להיות גם אחד המנגנונים המובילים להרחבה ורידית ולגודש ברקמת הדמית.
הורניקר הציע ב-1927 כי ישנו קשר בין הפרעות פסיכיאטריות ל CSR. הוא תיאר מנגנון בו הפרעות נפשיות יובילו להתכווצות כלי דם בדמית וכתוצאה מכך להצטברות נוזל תת-מקולרי. במשך 60 השנים הבאות לא היו מחקרים בספרות שאישרו קשר בין הסטטוס הנפשי ו-CSR. זה היה המצב עד 1987, כאשר מחקר רוחבי של לארי יאנוצי הדגים את הקשר של CSR עם אישיות מטיפוס A. המחשבה הייתה שהמנגנון קשור לעלייה ברמות של קטכולאמינים, אשר עלולים לעורר כיווץ של כלי הדם בדמית על ידי המרצת מערכת העצבים הסימפטטית ורצפטורים אדרנרגיים.
רמה גבוהה של קורטיקוסטרואידים חיצוניים וגם פנימיים ידועה כגורם התורם להתפתחות של CSR. מטופלים הנוטלים טיפול כרוני בסטרואידים סיסטמיים נמצאים בסיכון, למשל חולים במחלות אוטואימוניות או מטופלים אחרי השתלה. דווח ש-CSR התגלה אצל 6% מהמטופלים שקיבלו סטרואידים אחרי השתלת כליה. טיפולים בסטרואידים כמו הזרקה תוך מפרקית, שימוש במשאף עם סטרואידים ואף וטיפולים טופיקלים גם כן כמציבים את המטופלים בסיכון ל-CSR. מחלות הקשורות עם ייצור קורטיזול אנדוגני מוגבר, כמו מחלת קושינג או הריון, מגדילים גם כן את הסיכון ל-CSR. במקרים אחדים דווח כי CSR יכול אפילו להיות הסימפטום הראשון של סינדרום קושינג. ישנם מספר מנגנונים המסבירים כיצד סטרואידים קשורים ל-CSR. קורטיקוסטרואידים יכולים לזרז כיווץ כלי דם בדמית על ידי הפחתת ייצור אוקסיד ניטריטי. גידול ישיר בחדירות כלי הדם יכולה להתרחש ביחד עם פגיעה באזור החיבור שבין תאי ה-RPE עקב רמות סטרואידים מוגברות. בנוסף, קורטיקוסטרואידים יכולים להפוך את הקוטביות של תאי ה-RPE, דבר הגורם להם לשאוב יונים לתוך החלל התת-רשתי ובהמשך לכניסת נוזל לחלל התת-רשתי על ידי אוסמוזה.
בהערכת 230 מטופלים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית נמצא שהשימוש בחומרים פסיכופרמקולוגים (נוגדי חרדה ונוגדי דיכאון) היה גורם סיכון ל-CSR.
קרישה אבנורמלית והתקבצות טסיות דם הוצעו גם כן כמעורבים בהתפתחות של CSR. בדיקת רמת ציטוקינים בדגימות של מי-הלשכות הראתה שבעיניים עם CSR יש גורם גדילה תלוי-טסיות (PDGF) נמוך יותר, מה שמרמז שה-PDGF כנראה ממלא תפקיד בהתפתחות של CSR. תפקידו של VEGF ב-CSR נחקר ונוסו טיפולים בתכשירי אנטי-VEGF בהזרקה תוך עינית לטיפול במחלה. יחד עם זאת, דגימות זגוגית ופלזמה ממטופלים עם CSR לא הראו עלייה ברמות ה-VEGF בהשוואה לקבוצות ביקורת בריאות.
זיהום בחיידק הקיבה הליקובקטר פילורי דווח כקשור עם CSR, והטיפול בו מזרז את שיעור הרזולוציה של הנוזל התת-רשתי. לחץ דם גבוה, עישון, שימוש באנטיביוטיקה, שימוש באנטי-היסטמינים, צריכת אלכוהול ומחלות נשימה אלרגיות, גם הם נקשרו עם עליה בסיכון לפתח CSR. הועלתה סברה שדום נשימה שנגרם על ידי חסימה חוזרת של דרכי הנשימה העליונות בזמן השינה קשור ב-CSR, והטיפול בו דווח כמוביל לרזולוציה של CSR. מחקר נוסף הראה שלמטופלים עם CSR יש סיכוי קטן יותר לגלאוקומה בהשוואה עם קבוצות הביקורת. מצב זה תלוי אולי באספקת דם מוגברת לעצב האופטי אבל המנגנון המדויק אינו ברור עדיין.
מאפיינים קליניים
CSR טיפוסי עם מופע קלאסי הוא יחסית קל לאבחון. כשיש ספק, השימוש בטכניקות הדמיה יכול להועיל. ל-CSR לא טיפוסי יש טווח רחב של התבטאות קלינית והוא יכול לחקות מחלות עיניים רבות אחרות. כדי להבטיח אבחון מדויק ומהיר של המצב, יש לשכלל דפוסים קליניים ודמוגרפיים.
דמוגרפיה
CSR מופיע בעיקר בגברים, ביחס של בערך 6:1 גברים לעומת נשים. גיל ההופעה הוא בדרך כלל בין 30-50, אבל מטופלים עם CSR כרוני עלולים להמשיך לסבול מהמחלה גם בגיל מתקדם יותר. מכל מקום, אם במטופל מעל גיל 50 ישנה הופעה קלינית ראשונית הנראית כמו CSR, יש לחשוד בגורמים נוספים, כמו למשל ניוון מקולרי תלוי-גיל (AMD) ו- (polypoidal choroidal vasculopathy (PCV. שכיחות CSR נמוכה בקרב אוכלוסיית השחורים בהשוואה ללבנים ואסיאתיים, אבל CSR יכול להיות יותר אגרסיבי אצל שחורים. בזמן המופע הראשוני, המעורבות הקלינית היא בדרך כלל חד-צדדית. מעורבות דו-צדדית שכיחה במקרים כרוניים ומקרים הקשורים לטיפול בקורטיקוסטרואידים סיסטמיים או חיצוניים.
סימפטומים
סימפטומים שכיחים של CSR כוללים סקוטומה מרכזית יחסית (שדה הראייה המרכזי נראה "כהה"), מטמורפופסיה (עיוות של התמונה), מיקרופסיה (התמונה קטנה), דיסכרומטופסיה (הפרעה בראיית צבעים) וראייה מטושטשת. הרשתית הנוירוסנסורית המנותקת זזה קדימה בציר האופטי וגורמת לעין להיות יותר היפראופית (רחקת רואי). לכן, הראייה משתפרת לעיתים קרובות עם השימוש בתיקון אופטי היפראופי באמצעות עדשות.
סימנים
בדיקת הקרקעית מראה באופן טיפוסי אזור תחום ומוגדר היטב בצורה אובלית של רשתית נוירוסנסורית המופרדת ממקומה בקוטב האחורי. מוקד של התנתקות סרוטית של פיגמנט האפיתליום (PED) לרוב מתרחש ביחד עם הופעת הנוזל בעין הפגועה או באופן עצמאי בעין השנייה "התקינה".
צילום קרקעית העין של מטופל עם כוריורטינופתיה סרוטית מרכזית המראה הפרדות רשתית נוירוסנסורית עם PED בקוטב האחורי.
האבחנה בדרך כלל ברורה בבדיקה אופטלמוסקופית. במקרים עם נוזל תת-רשתי מינימלי, או PED קטן, שימוש במנורת סדק עם עדשת מגע לצפייה בקרקעית יכול לסייע באבחנה הקלינית של CSR. במקרים כאלו, אובדן של הרפלקס הפוביאלי התקין יכול לרמוז על נוכחות נוזל תת-רטינלי. לעיתים קרובות מבחינים בנקודות צהובות על פני השטח האחוריים של הרשתית המופרדת ומייחסים אותן למוקדים של פאגוציטוזיס של הסגמנטים האחוריים של הפוטורצפטורים. לעיתים רואים שינוי צבע צהבהב של הפוביאה שנגרם על ידי ראות מוגברת של פיגמנט הקסנטופיל הרטינלי. הנוזל התת-רשתי בדרך כלל שקוף וחסר צבע, אבל לפעמים הוא יכול להיראות עכור כתוצאה מפיברין הנוצר בחללים התת-רשתיים והתת-RPE. הפיברין בדרך כלל מתמוסס באופן ספונטני, אבל לעיתים נדירות הוא יכול לגרום לפיברוזיס תת-רטינלי ולהוביל לירידה קבועה בראייה. במקרים כרוניים חוזרים, עלולים להתפתח שינויי RPE ניווניים. בעיניים עם CSR כרוני יכולים להיווצר מספר מוקדים של התנתקות נוירוסנסורית בועתית, הממוקמים בדרך כלל באזור מתחת למרכז הראייה וברשתית התחתונה מכיוון שהנוזל התת-רשתי מתנקז כלפי מטה מהמקולה עקב כוח המשיכה. במקרים אילו אפשר לראות RPE אטרופי המחבר את המקולה לאזורי ההפרדות התחתונים יותר. סיבוכים אחרים של CSR כרוני כוללים היווצרות ניאו-ווסקולריזציה כורואידלית משנית (CNV), בצקת מקולרית ציסטואידית (CME), שקיעת ליפידים בתת-רשתית ואטרופיה כוריוקפילרית.
בדיקות
אנגיוגרפיית פלורסצאין
אנגיוגרפיית פלורסצאין (FA) ב-CSR אקוטי מראה באופן טיפוסי אחד משני סוגים של דפוסי דליפה: בדמות "כתם דיו" או "עשן העולה מארובה". בראשון – הדליפה מתחילה כנקודה בשלב המוקדם ואחר כך מתפשטת באופן קונצנטרי כלפי חוץ בשלב המאוחר, מראה המתואר כמעין כתם דיו.
אנגיוגרפיית פלורסצאין ב-CSR אקוטי אצל גבר בן-26.
בהופעת "עשן העולה מארובה", הדליפה מתחילה גם כן כנקודה בשלב המוקדם של הבדיקה, אבל היא מתפשטת באופן הדרגתי כלפי מעלה ואז מתרחבת עד כדי יצירת מראה של מעיין פטריית עשן או הופעה דמוית-מטריה. הופעת מראה דמוי עשן העולה מארובה היא פחות שכיחה ומופיעה רק בכ-10-15% מהמטופלים עם CSR אקוטי. תופעה זו נגרמת בגלל ריכוז חלבונים מוגבר בנוזל התת-רשתי. במקרים בהם יש PED, התמונה ב-FA תהיה קשורה להצטברות צבע בחלל התת-CSR. RPE כרוני עלול להראות גם פגם חלון ב-RPE בגלל אטרופיית CSR .RPE מולטיפוקלי יראה מוקדים רבים של דליפה. בדיקת FA יכולה לסייע הבדיל גם כן בין CSR לבין אבחנות אחרות, כמו למשל ניאו-ווסקולריזציה כורואידלית ומחלת Voft-Koyanagi-Harada.
אנגיוגרפיית אינדוציאנין ירוק
ICGA היא אחת הבדיקות החשובות ביותר ב-CSR מפני שהיא מדגימה את הפגיעה הווסקולרית הכורואידלית, ויכולה לשמש להנחיית טיפול פוטודינמי. ב-CSR יש בדרך כלל עיכוב במילוי הכורואידלי. מאפיינים טיפוסיים כוללים אספקת דם כורואידלית מוגברת בשלב המוקדם והיפר-חדירות כורואידלית בשלב המאוחר. האזור של האבנורמליוּת בזרימת הדם הכורואידלית בדרך כלל הרבה יותר נרחב מאשר נקודת הדליפה ב-FA, ובאופן שכיח מאד הוא נוכח גם בעין השנייה. לעיתים קרובות רואים נקודות היפרפלואורסנטיות בשלב האמצעי של הבדיקה. בשלבים המאוחרים יותר של ICGA, הצבע בדרך כלל דולף לתוך השכבות העמוקות יותר של הכורואיד ויוצר מראה של מעיין טלאים היפרפלואורסנטיים. אפשר לראות גם שטחים היפרפלואורסנטיים על ה-ICGA. הם מייצגים שטחים של העדר זרימת דם כוריוקפילרית וזה יכול להיות אחד המנגנונים המובילים להתרחבות ורידית וגודש כורואידלי.
טומוגרפיה אופטית (OCT)
זמינותה של בדיקת ה-OCT קידמה מאד את ההערכה האנטומית וההבנה של CSR בכך שסיפקה הדמיית חתך מפורטת של המקולה. OCT מדגים את נוכחות הנוזל התת-רשתי או ה-PED ועוזר באבחנה בין השניים. אפשר להדגים את הנקודות הצהובות שמבחינים בהן באופן קליני, המראות השתקפות טיפוסית. בדיקת ה-OCT שימושית במיוחד באבחון נוזל תת-רשתי רדוד יחסית ו-PED קטן, שעלולים להיות קשים לזיהוי באופן קליני. בדיקת OCT לעיתים תדגים פגיעה בעין האסימפטומטית השנייה, כמו למשל אי סדירות של ה-RPE ו-PED קטן. אפשר להשתמש בסריקות סדרתיות כדי להעריך את התקדמות המחלה ואת התגובה לטיפול. אפשר להפיק מדידות כמותיות ומפות עובי שעשויות להיות שימושיות למעקב וכן למטרות מחקר. התוכנה יכולה להפיק גם הדמייה תלת-ממדית המאפשרת חישובי נפח וצורה.
OCT יכול להציע גם מידע פרוגנוסטי רב-ערך. התנוונות ציסטואידית ושינויים מורפולוגים בשכבת הפוטורצפטורים החיצונית והסגמנטים החיצוניים והפנימיים של הפוטורצפטורים דווחו כקשורים עם תוצאות ראייה ירודות. OCT יכול לעזור גם באבחנה בין CSR ואבחנות אחרות, כמו למשל CNV ו-PCV, על ידי אבחון שינויים בחלל התת-רשתי. מאפיין נוסף שדווח כמבדיל בין PCV ו-CSR הוא שבעיניים עם PCV ניתן לראות הקטנת עובי של הסגמנטים החיצוניים של הפוטורצפטורים בבדיקת ה-OCT. בנוסף, היפר-חדירות של כלי דם כורואידליים ב-ICGA נמצא קשור עם הגדלה בכמות הנוזל התת-פוביאלי ב-OCT. עם הכנסה לשימוש של הדמיית עומק מתקדמת ע"י OCT, חוקרים מעריכים שהתעבות כורואידלית תשמש בתור סימן דיאגנוסטי מובהק ל-CSR.
Fundus Autofluorescence – פלואורוסנס עצמי בקרקעית
פלואורוסנס עצמי בקרקעית (FAF) מהווה כלי משלים להערכת CSR. במשך השלב החריף של המחלה, FAF מראה באופן טיפוסי היפו-פלואורסנסיה בנקודת הדליפה ועל פני השטח של ההפרדות הנוירוסנסורית, בגלל מיסוך על ידי נוזל תת-רשתי. הנקודות הצהובות התת-רשתיות המאובחנות באופן קליני יכולות להדגים היפר-פלואורסנס. ב-CSR חוזר-כרוני, היפר-פלואורסנסיה שכיחה באזורי הפרדות נוירוסנסורית. לכן, FAF יכול לספק מידע נוסף האם המחלה היא אקוטית או כרונית. יתר על כן, הדפוס של FAF הראה שיש התאמה בינו ובין חדות הראייה. לאחר ספיגה של הנוזל התת-רשתי, אזורים של היפר-פלואורסנסיה יכולים להופיע עקב שחרור חומרים פלואורוספוריים לתוך החלל התת-רשתי. צפיפות הפוטופיגמנט נחקרה באמצעות מד צפיפות אוטופלואורסנסיה. נמצא שהוא מוקטן בעיניים עם CSR וכי קיים עיכוב בהחלמה של הפוטופיגמנט אחרי רזולוציה של הנוזל התת-רשתי.
מיקרופרימטריה
מיקרופרימטריה יעילה בהערכת רגישות מקולרית אצל מטופלים עם CSR. רגישות מקולרית נמצאה מופחתת בשטחים המרכזיים והפארא-מרכזיים של הרשתית בשלב הפעיל של המחלה כאשר יש נוזל תת-רשתי. קיימים במיקרופרימטריה סימני שיפור לאחר רזולוציה של נוזל תת-רשתי עם או בלי טיפול. יחד עם זאת, ניתן לראות בשכיחות גבוהה אזורים ממוקדים עם רגישות מופחתת המתאימים לאי-סדירות של RPE או פגמים בשכבת הפוטורצפטורים המותאמים לממצאי ה-OCT.
מהלך המחלה
המחלה לרוב חולפת עצמונית ו-90% מהמקרים יחלימו באופן ספונטני בתוך כמה חודשים ללא פגיעה משמעותית בראייה. מטופלים אחדים עלולים לפתח מחלה כרונית או חוזרת המובילה להתפתחות אזורים של אטרופיה או היפרטרופיה של RPE עם אובדן מסוים של הראייה. משך זמן ארוך יחסית של הפרדות רשתית במרכז הראייה קשור לתוצאות ראייה לא טובות. עד 50% מהמטופלים עלולים לפתח חזרה של המחלה אחרי המאורע הראשוני שהחלים. חזרה עלולה להתפתח בכל זמן ו 50% ממקרי CSR חוזר מתפתחים במשך השנה הראשונה. חלק קטן מהמטופלים מפתחים אובדן ראייה חמור ובלתי הפיך בגלל, למשל, אטרופיית RPE, התפתחות CNV (אצל 6% מהמטופלים), וטרנספורמציה לווסקולופתיה כורואידלית פוליפואידלית (PCV) עם דלף של נוזלים ודימום. בסריקת לייזר אופטית אדפטיבית אופטלמוסקופית ניתן להראות הפחתה בצפיפות המדוכים בעיניים עם CSR שחלף. אפילו מטופלים שחדות ראייתם חזרה לקו הבסיס שלה, עלולים להישאר עם סימפטומים כמו מטהמורפופסיה, סקוטומה מרכזית יחסית, וירידה ברגישות לקונטרסט. אי לכך, אין להתייחס ל-CSR כמחלה שהיא תמיד שפירה. מכל מקום, ככל שמגיעים להבנה טובה יותר של הפתופיזיולוגיה והמהלך הטבעי של CSR, מופיעים ספקות בקשר לאופיו ה"שפיר" המוצהר. ניוון הפיגמנט המקולרי ונזק לשכבת הפוטורצפטורים המקולרים הוצעו כשינויים פתולוגיים התורמים לאובדן הראייה הבלתי הפיך ב-CSR ולכן יש לשקול טיפול פעיל במקרים מסוימים.
אופטיק פיט – Optic disc Pit
הפרדות מקולרית סרוטית מתפתחת אצל עד 45% מהמטופלים עם אופטיק פיט. לכן, יש לבדוק תמיד בקפדנות את ראש העצב האופטי לשלילת מצב כזה במקרים שיש חשד ל-CSR. הפיט בדרך כלל ממוקם בצד הרקתי של ראש העצב. הפרדות מקולרית בדרך כלל מתחילה עם שסע (schisis) של הרשתית הפנימית, המלווה בהפרדות סרוטית של הרשתית החיצונית. האבחנה בדרך כלל ברורה מבחינה קלינית ו-FA ידגים העדר דליפה.
ניוון מקולרי תלוי-גיל (AMD)
יש לנהוג במשנה זהירות באבחנה של CSR אצל מטופלים מעל גיל 50 מפני ש-AMD מהווה אבחנה מבדלת חשובה לנוזל תת-רשתי בקבוצת גיל זו. יתר על כן, CNV משני יכול להתפתח אצל מטופלים עם CSR כרוני או לאחר טיפול לייזר פוטוקואגולציה. למרות שלכל אחת מהמחלות יש מאפייני OCT, FA ו-ICGA שונים, עלול להיות קושי להבחין בין השתיים, במיוחד ב-CSR כרוני כאשר הדליפה באנגיוגרפיה לא מוגדרת היטב. OCT יכול להיות שימושי במקרים אלו להדגמת נוכחות של CNV.
ווסקולופתיה כורואידלית פוליפאידלית
PCV מאופיין בהתפתחות של התרחבות פוליפאידלית אבנורמלית העולה מתוך המחזור הכורואידלי הפנימי, וגורמת לאפיזודות חוזרות של מקולופתיה אקזודטיבית או PED מדמם. כאשר מטופלים מציגים PCV עם PED סרוטי או התנתקות מקולרית סרוטית, אפשר לחשוב בטעות כי מדובר ב-CSR. האבחנה המבדלת יכולה להיעשות על ידי ICGA, המראה באופן אופייני רשתות כלי דם מסתעפות ופוליפים במקרה של PCV.
מחלות דלקתיות וזיהומיות
יש לקחת בחשבון את האפשרות של מחלות דלקתיות וזיהומיות הגורמות להפרדות מקולרית סרוטית באבחנה המבדלת של CSR.
מחלת (Vogt-Koyanagi-Harada (VKH היא הפרעה רב-מערכתית עם panuveitis גרנולרי שלעיתים קרובות מופיע עם הפרדות רשתית סרוטית. מבחינה סיסטמית, VKH כוללת סימנים נוירולוגיים ודרמטולוגיים המבדילים אותה מ-CSR. במטופלים עם VKH בדרך כלל ניתן לראות דליפה מולטיפוקלית ב-FA. בניגוד ל-CSR, VKH מגיב לטיפול בסטרואידים סיסטמיים.
סקלריטיס אחורית (דלקת של הסקלרה) יכולה גם כן להופיע עם הפרדות רשתית סרוטית. שלא כמו CSR, מטופלים חווים כאב ברוב המקרים. סריקת אולטרה-סאונד המראה את סימן ה-T האופייני, יכולה לאשר את האבחנה.
מצבים דלקתיים נדירים יותר הגורמים להפרדות מקולרית סרוטית כוללים אופטלמיה סימפטטית, סינדרום uveal effusion, והיפרפלזיה לימפואידית תגובתית שפירה של הכורואיד. בנוסף, סינדרום היסטופלסמוזיס מקולרי משוער היא מחלה זיהומית שיכולה לגרום להפרדות מקולרית סרוטית. במחלה זו יש נגעים אופייניים הידועים כהיסטו-ספוטס.
הפרעות אוטואימוניות ווסקולריות
מחלות אוטואימוניות, כמו זאבת סיסטמית ופוליארטריטיס נודוזה, משפיעות על כלי הדם הכורואידליים ויכולות לגרום להפרדות מקולרית סרוטית. לעיתים קרובות משתמשים בסטרואידים סיסטמיים בטיפול במחלות אוטואימוניות וטיפול זה יכול לגרום ל-CSR משני.
מצבים שאינם אוטואימוניים המשפיעים על כלי הדם, כמו יתר לחץ דם מליגני, רעלת הריון, וקואגלופתית DIC, יכולים גם הם לגרום להפרדות נוירוסנסורית סרוטית. המנגנון במקרים אילו הוא משני לעליית לחץ אורטוסטטי בדמית עקב אוטמים מולטיפוקלים חריפים בכלי הדם הכורואידליים.
גידולים תוך-עיניים
סוגים שונים של גידולים כורואידליים יכולים לחקות CSR על ידי גרימת הפרדות מקולרית אקסזודטיבית. הדוגמאות הקלאסיות כוללות המנגיומה כורואידלית ומטסטזות כורואידליות. חשוב להבחין בין מצב ממאיר לבין CSR. במצב של גידולים בעלי גודל משמעותי, האבחון בדרך כלל ברור כבר בבדיקה הקלינית. יחד עם זאת, גידולים קטנים, בייחוד המנגיומות כורואידליות, עלולים לחמוק בקלות ולא להתגלות כאשר יש נוזל תת-רשתי. סריקות אולטרה-סאונד יעילות לאבחון של הגידול.
טיפול ב CSR
מכיוון של-CSR יש בדרך כלל מהלך טבעי טוב, מעקב נחשב כגישה המועדפת כקו ראשון. היות ורמות גבוהות של סטרואידים פנימיים וחיצוניים מעורבים באטיולוגיה של CSR, חשוב לברר אם למטופלי CSR יש חשד למעורבות מסוג זה על ידי בירור לגבי חשיפה לסוגים שונים של טיפולים המכילים סטרואידים לרבות ספריי לאף, זריקות תוך-מפרקיות או מקורות אחרים של סטרואידים. במקרה של רמות גבוהות של קורטיקוסטרואידים פנימיים וחיצוניים, תיקון המצב, כשהדבר אפשרי, יכול להוביל לפתרון של CSR ב-90% מהמקרים. שינויים באורח חיים ותרפיות פסיכו-סוציאליות יכולות לעזור אצל חלק ממטופלי CSR הנוטים למתח נפשי.
קיים וויכוח מתמשך בקשר לשאלה מתי להציע טיפול פרט למעקב למטופלי CSR. חשוב לציין שאטרופיית פוטורצפטורים בפוביאה מתרחשת החל מ-4 חודשים אחרי תחילת הסימפטומים. לכן, הועלתה המלצה שאם הסימפטומים ממשיכים למעלה מ-3 חודשים, יש לשקול טיפול. מצד שני, יש נתונים המראים שלמרות שמספר טיפולים יכולים לזרז את החלמת הראייה, שום טיפול לא הראה שיפור בחדות הראייה הסופית של מטופלים עם CSR אקוטי. אי לכך, עלינו להימנע מלהטות את המאזן לטובת מעקב בלבד או לטובת טיפול. יש לנקוט בטיפולים עם סיכונים ידועים או תופעות לוואי בזהירות ב-CSR אקוטי. מעקב צמוד הוא בדרך כלל הטיפול לקבוצה עם פרוגנוזת ראייה טובה: מטופלים עם חדות ראייה טובה ומשך סימפטומים של פחות מ-3 חודשים. בעקבות דיווחים מתרבים של הפרעות איכות ראייה קבועה, הכוללות מטמורפופסיה, סקוטומה פארא-מרכזית או מרכזית הנצפית אצל מטופלים שלא שטופלו, האינדיקציה לטיפול אקטיבי בזמן הנכון יכולה להיות הרבה יותר החלטית אצל אנשים הסובלים מ-CSR כרוני. כלומר, סימפטומים הנמשכים לפחות 6 חודשים או הופעת הפרדות מקולרית סרוטית הקשורה עם אטרופייה של RPE ומוקדי דלף ב-FA שלא מוגדרים היטב. הוויכוח מהו הזמן הטוב ביותר לטפל ב-CSR נמשך, ויש צורך במחקר נוסף להגדרה יותר ברורה של ההתוויה לטיפול.
לייזר פוטוקואגולציה
השימוש בלייזר טרמי ליצירת פוטוקואגולציה כוריו-רטינלית בניהול חולי CSR, נובע מתצפית המראה שלייזר פוטוקואגולציה מוצלח באזור של פגם ב-RPE עם דליפת חומר צבע (פלואורסצין), יכול להאיץ החלמה של הפרדות רשתית נוירו-סנסורית נלווית. ללייזר פוטוקואגולציה טרמית יש בדרך כלל תפקיד בניהול CSR עם נקודת דליפה אקסטרה-פוביאלית בודדת. יחד עם זאת יש להדגיש שלייזר פוטוקואגולציה לא יכול להשפיע על תוצאות התפקוד הראייתי הסופי ושיעור החזרה של המחלה.
טיפולים נוספים
במהלך השנים האחרונות נבחנו מספר אפשרויות טיפול חדשות ב-CSR. בהתבסס על העדות המדעית הטובה ביותר הזמינה בספרות, יש להתייחס בזהירות ליעילותן ובטיחותן של גישות טיפוליות אלו, מכיוון שלמחקרים אלו יש מגבלות של הטיית המדגם, העדר אקראיות, מדגם קטן, ומעקב קצר מועד. נדון בחלק מצומצם מהטיפולים הנוספים.
החוקרים טאתם ומקפארלן תיארו סדרת מחקר שבמהלכה נבדקו חולים עם CSR שטופלו ב-propranolol. החוקרים הציעו שחסימת-בטא פועלת בטיפול ב-CSR.
בדיווח מחקר של נילסן ואחרים הוצע שימוש ב-mifepristone לטיפול ב-CSR כרוני.
פורוגיאן ואחרים העריכו את הבטיחות והיעילות של finasteride, חסם של סינתזת דִיהִידרוטֶסטוסטֶרון, בטיפול ב-CSR בחמישה חולים. עובי מקולרי ונוזל תת-רשתי פחתו בעת הטיפול וחזרו מיד עם תום הטיפול התרופתי, שהתבצע כמתוכנן.
קורופ ואחרים דיווחו על סדרת מחקר רטרוספקטיבית שבמהלכה טופלו תשעה חולים במינון נמוך של methotrexate פומי, ובעיית הנוזל התת-רשתי נפתרה ללא סיבוכים.
נוגדי VEGF
בטיפול ב CSR נעשה שימוש ב-bevacizumab (אווסטין, Avastine) לצורך טיפל בנאו-וסקולריזציה של הדמית ובנוגדי VEGF אחרים, למשל aflibercept (איילאה, Eylea) ו-ranibizumab (לוסנטיס, Lucentis), לטיפול בנוזל תת רשתי משני ל- CSR, אם בנוכחות נאו-וסקולריזציה של הדמית אם בהעדרה.
תרפייה פוטודינמית - PDT עם verteporfin
בעקבות הצלחת מחקרי TAP ו-VIP בניהול ניוון מקולרי תלוי-גיל, אינדיקציה מורחבת של PDT אפשרה שימוש ניסיוני של PDT כדי לטפל במקרים אחדים של CSR. מחקרים עוקבים אישרו את יעילות ותוצאות הראייה של PDT בטיפול ב-CSR ברוב המקרים, במיוחד אם משתמשים בו תחת הכוונה של אנגיוגרפיית אינדוציאנין ירוק (ICGA). המנגנונים המוצעים של PDT הם מנגנונים הקשורים להיצרות הכוריוקפילרות, הקטנה של זרימת הדם הכורואידלת והפחתת האקזודציה הכורואידלית. יחד עם זאת, השימוש ב-PDT אינו נטול סיבוכים, במיוחד עם מינון verteporfin קונבנציונלי או במקרים של אזור גדול של חשיפה ללייזר, נצפו אטרופיה של RPE, איסכמיה כוריוקפילרית, ו-CNV משני. השימוש ב-mfERG גילה ש-PDT עלול לגרום לפגם בתפקוד הרשתית לאחר הטיפול.
אפשר להציע תרפייה פוטודינמית (PDT) למטופלים עם חדות ראייה לא טובה ועם משך סימפטומים של מעל 3 חודשים. במקרה של מוקדי דליפה מרובים כפי שנצפים בצילום FA או דליפה תת-פוביאלית, PDT עשוי להיחשב כחלופה אפשרית ללייזר פוטוקואגולציה.
טיפול באנטי-קורטיקוסטרואידים
טיפול באנטי-קורטיקוסטרואידים הוצע לראשונה על ידי ג'מפול. הטיפול התבסס על הקשר של היפרקורטיסוליזם עם התפתחות CSR. השימוש בתרופות אנטיקורטיקואידיות כולל miferpristone וקטוקונזול לא הניב תוצאות משמעותיות.
העניין בשימוש באנטי-קורטיקוסטרואידים לטיפול ב-CSR עלה שנית מאז ש-Packo ועמיתיו דיווחו על תצפית מעניינת ב-2010 בפגישה השנתית של החברה האמריקאית של מומחי רשתית. הם מצאו ש-rifampin, אנטיביוטיקה נגד שחפת חצי סינטטית עם אפקט מעכב פולימראז RNA תלוי-DNA, גרם להעלמות בצקת מקולרית ונוזל תת-רשתי אצל מטופל עם CSR אשר נחשד לזיהום בשחפת. סטיינלה ואחרים דיווחו על חולה אחד שטופל בהצלחה ב- rifampin פומי לאחר שסבל מנוזל תת-רשתי כרוני במשך יותר משנתיים. הנוזל נספג מחדש לאחר חודש של טיפול ב-rifampin. שולמן ואחרים ערכו מחקר פרוספקטיבי מקדים על 12 חולים עם CSR כרוני והגיעו למסקנה ש-rifampin פומי יכול לשמש לטיפול בחולים עם CSR כרוני ממושך. עם זאת, דווח גם מקרה של הפטוטוקסיות (פגיעה בכבד) כתוצאה משימוש ב-rifampin בעת טיפול ב-CSR. ההשפעה האנטי-קורטיקוסטרואיד וההפחתה בייצור סטרואיד אנדוגני משניים לטיפול ב-rifampin הינם הגורמים ליעילות התרפויטית במקרי CSR. אולם, יש צורך במחקר נוסף לגבי יעילות השימוש בנוגדי קורטיקוסטרואידים לטיפול ב-CSR והשפעתם לטווח ארוך.
צ'ין ואחרים הציגו סדרת מחקר של 120 חולים שהגיבו במידה מסוימת לחוסמי מינרלקורטיקואידים, eplerenone או spironolactone. הם בדקו במיוחד חולים שמחלתם עיקשת ומצאו השפעה חיובית בחצי מהמטופלים.